METODICKÉ ODPORÚČANIE
HLAVNÉHO ODBORNÍKA MZ SR
pre odbor pneumológia a ftizeológia
na vyšetrovanie QuantiFERON® TB Goldtest
u pacientov liečených biologickou liečbou
Latentná tuberkulózna infekcia
Latentná tuberkulózna infekcia v krajinách s nízkou incidenciou tuberkulózy tvorí rezervoár vzniku nových tuberkulóznych infekcií. Identifikáciou a preventívnou liečbou je možné znížiť počet ochorení na tuberkulózu a tak zabrániť ďalšiemu šíreniu tuberkulóznej infekcie v populácii. Latentná tuberkulózna infekcia postihuje približne 1/3 ľudstva a je ďalším zdrojom tuberkulóznej infekcie hlavne pri oslabení obranných funkcií organizmu (imunosupresia).
Na identifikáciu latentných foriem tuberkulózy bol medzinárodne prijatý konsenzus vyšetrovať v krajinách, kde je populácia BCG vakcinovaná okrem štandardných diagnostických postupov (klinické vyšetrenie, röntgenologické, bakteriologické, tuberkulínový test) aj vyšetrenie imunologické – IGRA (Interferon gamma release assays) testy u kontaktov – najmä zdravotníckych pracovníkov vystavených otvoreným formám tuberkulózy, pri vyšetrení rizikových skupín – utečenci, vojaci pôsobiaci na misiách v krajinách s vysokou prevalenciou tuberkulózy, väzni a pred začatím biologickej liečby preparátmi antiTNFa.
Každý pacient pred začatím biologickej liečby musí byť vyšetrený pneumológom a dispenzarizovaný za účelom vylúčenia latentnej alebo aktívnej tuberkulóznej infekcie.
Okrem klinického, röntgenologického a bakteriologického vyšetrenia robíme tuberkulínový test MX II a indikujeme QuantiFERON – TB Goldtest.
Tuberkulínový test (Mantoux II)
Tuberkulínový test (Mantoux II) je celosvetovo akceptovaný spôsob diagnostiky latentnej formy tuberkulóznej infekcie. Jeho interpretácia je ale komplikovaná post vakcinačnou imunitou (BCG vakcinácia). Špecificita a senzitivita vyšetrenia vzhľadom k postvakcinačnej imunite je nízka. Stretávame sa s falošne pozitívnymi výsledkami (po BCG vakcinácii, infekcií atypickými mykobaktériami, patologicky zmenenou kožou, atď.) ale aj s falošne negatívnym výsledkom tuberkulínového testu napr. po prekonanej vírusovej infekcii alebo očkovaní živou vírusovou vakcínou, po imunosupresívnej/kortikosteroidnej liečbe, pacienti s HIV, atď.
QuantiFERON - TB Goldtest
QuantiFERON - TB Goldtest je najnovší imunologický diagnostický laboratórny test, ktorý napomáha detekovať infekciu M. tuberculosis. Je založený na dôkaze a meraní tvorby cytokinínu interferon-gama produkovaného senzibilizovanými T-lymfocytmi, ktoré sú vystavené M. tuberculosis. Test zahŕňa 16-24 hod. inkubáciu heparinizovanej ľudskej krvi s antigénmi ESAT-6, CFP-10 a TB7.7 a s kontrolným mitogénom. Po inkubácii nasleduje detekcia INF-g v plazme pomocou jednokrokového sendvičového ELISA testu.
Mykobakteriálne proteíny ESAT6, CFP-10 a TB7.7 sa vyskytujú iba v M.tuberculosis a nie sú prítomné v žiadnom z kmeňov používaných pri BCG vakcinácii, ani vo väčšine netuberkulóznych mykobaktérií okrem (M.kansasii, M.marinum a M.szulgai). Chýbanie proteínov ESAT6, CFP-10 a TB7.7 v BCG vakcíne sa využíva práve v diagnostike aktívnej ako aj latentnej tuberkulózy v populácii očkovanej BCG.
QuantiFERON TB Goldtest je prínosom pri vyhľadávaní latentnej tuberkulóznej infekcie, jeho validita - teda senzitivita aj špecificita sú nepomerne vyššie ako v tuberkulínovom teste; senzitivita sa odhaduje na 89 %, špecificita až na 98 %.
Biologická liečba
V poslednom období sa v liečbe reumatoidnej artritídy, juvenilnej chronickej artritídy, ankylozujúcej spondilitídy, psoriázy, psoriatickej ankylózy a Crohnovej choroby používajú biologiká, kde cieľovou molekulou je TNFa. Ide o preparáty etanercept, infliximab a adalimumáb. Sú to vysokomolekulárne bielkoviny alebo polypeptidy, ktoré sa vyrábajú metódou génového inžinierstva. Zvýšený výskyt pľúcnej a mimopľúcnej tuberkulózy je známy od roku 2003, kedy sa začalo s podávaním antiTNFa liečby u pacientov s reumatoidným ochorením.
TNFaplní kľúčovú úlohu v obranyschopnosti proti mykobaktériovým infekciám a to tak, že spôsobuje organizovanú apoptózu makrofágov. Uhynuté makrofágy tvoria okolo infekčného fokusu granulomatózny val, ktorý slúži ako sarkofág virulentných mykobaktérií. Oslabenie aktivity TNFa zvyšuje susceptibilitu infekcií a riziko reaktivácie tuberkulózy alebo infekčných ochorení vyvolávajúcich granulomatózne reakcie.
Realizácia QuantiFERON TB Goldtestu:
- Odobratie krvi venepunkciou do 3 špeciálnych vakutajnerových skúmaviek s farebne označenými vrchnákmi (sivým – Nill Control, červeným - TB Antigen a fialovým -Mitogen Control). Do každej skúmavky sa odoberie 1 ml krvi po čiernu rysku, ktorá je na skúmavke. Ihneď po odbere sa skúmavky premiešajú (10-krát), aby sa uvoľnili mitogény naviazané na stenách skúmavky (obj.č. 0597 0201). Materiál sa pošle na jedno z pracovísk: Ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Oddelenie klinickej mikrobiológie, imunológie a alergológie, 059 84 Vyšné Hágy, vedúci oddelenia: RNDr. Monika Poľanová, alebo na Ústav klinickej biochémie MFN, Kollárova 2, 036 59 Martin, RNDr. Dalibor Holko, PhD.
- Pri odbere krvi na pracoviskách - Vyšné Hágy, Martin, nie sú potrebné originálne odberové skúmavky. Odber sa robí u týchto pacientov do Lithium-Heparínovej odberovej skúmavky SARSTEDT. Do tejto krvi sa pridávajú jednotlivé antigény, ktoré majú zakúpené pracoviská na základe súhlasu zdravotných poisťovní a Ministerstva zdravotníctva SR.
- Separovanú plazmu je možné uchovať pri teplote 2-8 oC počas 8 týždňov, alebo pri teplote – 20 oC počas 3 mesiacov.
- Výsledky pozitívneho alebo negatívneho QuantiFERON TB Goldtestu uvedené pracoviská oznámia do 3 mesiacov na adresu indikujúceho lekára (zozbieranie 60 vzoriek).
- Vykazovanie vyšetrenia je pod kódom 4474 (imunologický kód) „Stanovenie cytokinínov INF g“, vykazovanie je 3-krát, pretože sa stanovujú súčasne 3 antigény, t.j. 4500 bodov.
Pneumológ postupuje podľa nasledovných kritérií:
1.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
bez súčasného kontaktu s TBC
asymptomatický z hľadiska TBC
imunokompetentný
negat. rtg nález hrudníka
MxII. negat.
Quantiferon TB negat.
Biol. liečba môže začať, kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
2.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
bez súčasného kontaktu s TBC
asymptomatický z hľadiska TBC
Imunokompetentný
Negat. rtg nález hrudníka
MxII. negat.
Quantiferon TB pozit.
Preventívna terapia INH 6 mesiacov, biol. liečba môže začať po 2 mesiacoch ,po ukončení chemoprofylaxie kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
3.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
bez súčasného kontaktu s TBC
asymptomatický z hľadiska TBC
Negat. rtg nález hrudníka
MxII. pozit. / 6 mm a viac/
Quantiferon TB pozit.
Preventívna terapia INH 6mesiacov, biol. liečba môže začať po 2 mesiacoch ,po ukončení chemoprofylaxie kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
4.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
bez súčasného kontaktu s TBC
asymptomatický z hľadiska TBC
Negat. rtg nález hrudníka
MxII. hyperreagent. / 18 mm a viac/
Quantiferon TB negat.
Preventívna terapia INH 6 mesiacov, biol. liečba môže začať po 2 mesiacoch, ,po ukončení chemoprofylaxie kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
5.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
bez súčasného kontaktu s TBC
asymptomatický z hľadiska TBC
Negat.- rtg nález hrudníka
MxII. 6-17mm
Quantiferon TB negat.
Biolog. liečba možná, kontroly á 3mes. 1 rok, následne 1x ročne
6.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
bez súčasného kontaktu s TBC
Rtg obraz fibróznych lézii
MxII. hyperreagent / 18mm a viac/
Quantiferon TB pozit.
Liečba AT, biolog. liečba možná po2 mesiacoch, ,po ukončení AT liečby kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
7.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
V kontakte s aktívnou TBC
Rtg obraz negat.
MxII. hyperreagent / 18mm a viac/
Quantiferon TB pozit.
Preventívna liečba INH 6 mes., biolog. liečba možná po 2 mesiacoch , ,po ukončení chemoprofylaxie kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
8.
bez súčasného výskytu TBC v RA, OA,
Bez kontaktu s aktívnou TBC
Rtg obraz negat.
Imunosuprimovaný
MxII. 6-17mm
Quantiferon TB pozit.
Preventívna liečba INH 6 mes., biolog. liečba možná po 2 mesiacoch, ,po ukončení chemoprofylaxie kontroly á 3 mesiace 1 rok, následne 1x ročne
9.
Aktívna tuberkulóza
Liečba štvorkombináciou AT
Biol. liečba môže začať až po min. 2 mesiacoch AT liečby, kontroly ako pacient po ukončení AT liečby.
prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc.
hlavný odborník MZ SR pre odbor pneumológia a ftizeológia
doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc.
doc. MUDr. Ladislav Chovan, CSc., mim. prof.
predseda Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti